安玉勇（左）去村民家，評估患者病情。受訪者供圖

一名16歲的患者出院前，給醫(yī)護人員寫下感謝信。受訪者供圖

精神衛(wèi)生專科的醫(yī)護人員在村子里評估患者病情。受訪者供圖

那是一個瘦小的母親，約莫70歲，不到1.5米高，從屋子里一跛一跛地走出來。

她的兒子躺在一堆秸稈上，身形幾乎是母親的兩倍大，面對陌生人，眼珠骨碌碌地轉。

這個家沒有門、窗和正常的生活。父親早逝，兒子精神異常，母親不愿把他送去就醫(yī)，“怕被人欺負”，看護孩子占據了她謀生的時間。她曾被發(fā)病的兒子推倒骨折。

李存峰忘不了這對母子。2013年，作為山東聊城東阿縣的一名衛(wèi)生院公衛(wèi)醫(yī)生，他去村子調研，第一次意識到，需要在基層建立專業(yè)機構，幫助這樣的家庭。

他聽聞的東阿縣發(fā)生的真實事件還包括，一名精神障礙患者沒有及時送醫(yī)，發(fā)病時殺死了岳母、妻子和兩個孩子；還有一名患者，用鐵锨切下了鄰居的頭顱。

7年之后，聊城東阿縣牛角店中心衛(wèi)生院正式開設精神衛(wèi)生專科，擁有全院100張病床中的30張。從開始接收病人算起，這些病床幾乎從沒空過。院長李存峰開始實現(xiàn)當初“不切實際”的想法。

10月底的一天上午，20個穿著藍白條紋病號服的精神衛(wèi)生科住院患者到衛(wèi)生院前的空地曬太陽，有的聚在一起聊天，有的坐在角落玩手指。

衛(wèi)生院的圍欄外，牛角店人正在趕集。一個修鞋的男人每次都來集市擺攤。他曾是精神障礙患者，治療后出院，現(xiàn)在能靠手藝養(yǎng)活自己。

一年多以來，已經有150人從這間科室出院，有的去理發(fā)店當學徒，有的能完成基本交流，有的還在家人的監(jiān)督下服藥，醫(yī)護人員會定期探望他們。

在全國范圍內，像牛角店中心衛(wèi)生院這類一級醫(yī)院，開設精神衛(wèi)生專科的嘗試尚屬少數。

準備了五條約束帶

開精神衛(wèi)生專科，李存峰以為自己準備好了，但真實的恐懼是隨著一記耳光襲來的。

2020年5月1日早上8點半，第一名患者被家人送到醫(yī)院，父母登記信息后，他沉默地走進病房。隨后，載著更多患者的電瓶車、三輪車、面包車涌進衛(wèi)生院，李存峰計劃，30張病床當晚就全部住滿。

他提前雇用了3名保安人員，準備了5條約束帶，抽調了各科室相對強壯的男護士。衛(wèi)生院還和派出所、牛角店鎮(zhèn)政府說好，必要時請民警幫忙維持治安。

忽然，從聊城市第四人民醫(yī)院特派來衛(wèi)生院接診的醫(yī)生挨了一記耳光。打人的患者是附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所帶來的，不愿入院，有情緒。

“跟我想象的不一樣。”李存峰害怕了，科室配備了2名醫(yī)生、3名護士，應對不了30名患者，他決定終止當天的入院程序。

他和2位醫(yī)生擔心，13名男患者和5名女患者同住一條走廊，即使中間隔著兩道鐵門，也容易出問題。此外，當時的醫(yī)護人員大多是男性，李存峰最終決定，第二天把女性患者，以及有明顯自虐、暴力傾向的重癥患者送往聊城四院。

第二天，更多男性患者入院，30張病床住滿了。

根據科室醫(yī)生的統(tǒng)計，截至目前，入院患者最年長的超過70歲，最年輕的16歲。四五十歲是患者最集中的年齡段，最常見的疾病是精神分裂癥和雙相情感障礙，“城市里常見的抑郁癥，在這里比較少見，但也有增多的趨勢”。

醫(yī)護隊伍擴大了，如今有3名醫(yī)生、4名護士、2名護工，24小時輪班。其中有聊城四院派來的醫(yī)護人員，也有衛(wèi)生院的職工。這是這所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能為精神衛(wèi)生專科配置人員的極限。

牛角店鎮(zhèn)位于東阿縣東北約20公里處，10月，秋收正忙，從衛(wèi)生院出發(fā)一路向西，能看到農戶門前的玉米堆和原野上紅色的拖拉機。

農機具是集市上的熱賣商品，在農業(yè)發(fā)達的東阿縣，有1753名精神障礙患者，約占總人口千分之四點五。因為“怕丟人”，不少家庭長期隱瞞家人病情，基層又缺少精神衛(wèi)生專科，患者要到城市去就診，難度很大。得不到及時醫(yī)治的患者病情往往越拖越重。

在附近村子的居民眼中，精神衛(wèi)生專科的治療項目都是“稀奇事”。

專科坐落在中醫(yī)科二樓，有洗浴室、洗手間、活動室和2間住宿病房。

患者可以在活動室里拳擊假人，接受“宣泄療法”，也可以坐在按摩椅上聽貝多芬的樂曲。

活動室里的監(jiān)控攝像頭，將患者的實時情況傳送到李存峰的辦公室。

他們每天早睡早起，服藥兩到三次，幫助科室打掃衛(wèi)生和修剪綠植。他們喜歡下象棋、看電視、打撲克牌，有時能在活動室玩一個下午。不少人曾是村子里漫無目標的流浪者，有的還走到幾百公里外去。

有人當“紀律委員”，組織其他人排隊取藥。這個在院時最守紀律的人，一回家就自稱沒病，拒絕吃藥。

“會不會被當成精神病院”

2019年年底的牛角店和往年一樣寒冷。村民在地里種上小麥，等待降雪。超過200人擠進東阿縣劉集中心衛(wèi)生院，其中150人是精神障礙患者。

這一天，針對東阿縣全縣精神障礙患者的摸底、現(xiàn)場評估工作啟動了。

有人坐在地上等檢查，有人尿褲子。5名醫(yī)護人員給每個患者分發(fā)小面包。一名患者指甲太長，醫(yī)生幫他修剪，他喉嚨里“嗚嗚”的，最后給醫(yī)生作了個揖。

來自聊城四院的醫(yī)生為這些患者逐個診斷，決定誰將第一批入住牛角店中心衛(wèi)生院精神衛(wèi)生專科。

為此，醫(yī)護人員提前去了劉集鎮(zhèn)附近數個村委會，動員村支書、鄉(xiāng)村醫(yī)生，號召村里的精神障礙患者到衛(wèi)生院參與評估。當天，一些暫時無法收治的重癥患者，被送往聊城四院就診。救護車折返了三趟。

此后，這樣的大型評估工作進行了2次，持續(xù)3個多月。還有一些精神障礙患者無法外出，由醫(yī)生逐一家訪。篩查結果是，東阿縣有174位重癥精神障礙患者需要住院。

從2013年那個“念頭”，走到患者情況摸底這一步，李存峰用了6年。他曾考慮，為轄區(qū)的精神障礙患者提供居家醫(yī)養(yǎng)服務，但家庭醫(yī)生往往不具備精神衛(wèi)生科的專業(yè)技能。

多年以來，牛角店鎮(zhèn)的精神障礙患者需要到聊城市第四人民醫(yī)院就診，那是聊城市唯一一家以防治精神病為特色的三甲專科醫(yī)院。

一位患者家屬回憶，從牛角店去聊城四院，要花兩個小時，倒3趟公交車，路上還要“盯人”。還有患者曾被公交車司機婉拒于車門之外。

2019年，恰逢國家鼓勵基層醫(yī)院和三級醫(yī)院合作診療，李存峰開始想著在衛(wèi)生院成立精神衛(wèi)生專科。院里有領導提出擔心，“我們是綜合性公立醫(yī)院，不缺病人，沒必要承擔風險”“他們來了可能會吵鬧，影響其他科室的病人”。這類患者用藥貴、食宿貴，需要醫(yī)護人員24小時到崗，“能不能收回成本”。

最尖銳的問題是：“牛角店中心衛(wèi)生院被外界誤以為是精神病院怎么辦？”

一些醫(yī)護人員在牛角店鎮(zhèn)出生、長大，對這所衛(wèi)生院很有感情，直接問“會不會嚇跑（其他科室的）病人”。

1977年出生的李存峰在衛(wèi)生院從防疫員做起，一直到當上院長。他外向健談，善表達，思想活絡，“在東阿縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長里，他年紀較輕”。

籌建精神衛(wèi)生專科前，他到處做思想工作、求援助，和衛(wèi)生院領導班子反復開會，試著為那些疑問找到答案。還有一個實際問題是，牛角店中心衛(wèi)生院沒有一位精神衛(wèi)生專業(yè)的醫(yī)護人員。

最為這事發(fā)愁時，李存峰去拜訪了聊城四院的黨委書記武建胤。

武建胤是聊城市在心理衛(wèi)生領域最權威的專家之一。這位心理學博士在聊城四院工作13年，接診的患者五分之四來自農村。他曾見過許多農村家庭，因為成員患上精神類疾病，逐漸貧困化。還有的患者，從聊城最南部的村子出發(fā)，得花3個小時才能到聊城四院。有時幾個家屬都拉不來一個患者，不得不派救護車到村里接人。

武建胤主張把精神衛(wèi)生病房建到農村里，方便患者就近就醫(yī)。2012年，聊城四院自籌資金1100多萬元，在莘縣十八里鋪鎮(zhèn)開設分院，開放了200張床位，但武建胤也說，“沒有那么多資金，能在聊城每個縣都籌建一個（分院）”。

李存峰找上門時，武建胤支持他的想法，雙方初步達成建立醫(yī)療聯(lián)合體的合作意向：聊城四院提供醫(yī)護人員，牛角店中心衛(wèi)生院提供場地、資金、藥物等。

計算治療費用也成了難題。根據東阿縣過去的情況，一級醫(yī)院沒有開設精神衛(wèi)生專科的相關收費項目，東阿縣醫(yī)療保障局和衛(wèi)生院不得不翻找資料，尋找對策，還請第三方公司為即將開展的十幾項治療項目進行成本測算。

如今，衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生專科住院費每天180元，比聊城四院節(jié)省80元，低保戶或經濟困難的患者可以享受免費治療，其他患者在享受醫(yī)保等各項報銷后，每天只花10元生活費。

武建胤多次邀請衛(wèi)生院的工作人員來聊城四院學習病區(qū)建設、人員配置等。當時參觀的工作人員回憶，他們學會男女分區(qū)，不給精神障礙患者提供筷子，碗、湯勺、洗漱用品都用塑料制品。這家成立于上世紀50年代的衛(wèi)生院，還第一次建設了圍欄。

武建胤也帶著人去牛角店參觀，提出了許多建議：暖氣片要包裹起來，不能外露；卸掉門把手，避免它們成為“武器”；衛(wèi)生間的地板要涂上防滑膠……

牛角店中心衛(wèi)生院還有70個普通床位，住著其他科室的患者，他們與住在最南邊的精神障礙患者互不打擾。

“讓我回內科，我也不愿意了”

今年5月，從東阿縣縣城通往牛角店鎮(zhèn)的路上，衛(wèi)生院副院長張燕在麥田邊等了3天。

她等待的是一個赤裸上身、留著長發(fā)的中年男人。他背著兩個大麻袋，鞋子破了，腳趾頭露在外面。

張燕是在去上班的路上發(fā)現(xiàn)這個人的。當時，他看起來正在漫無目的地行走。

張燕搖下車窗，和男人交流，對方沒有回應，自顧自地坐在路旁休息，然后面無表情地繼續(xù)行走。

“他應該去我們那兒就醫(yī)。”此后，張燕選擇在同一時間、同一路段等待。最終，她根據路邊小販提供的線索，找到男人所在的村子，再通過村支書找到那戶人家。

類似的事還發(fā)生在不久前，張燕聽見集市上突然有人叫罵，馬上去找聲音的源頭。

叫罵者手握一支裹著破布的喇叭，承認“我有病”，卻拒絕張燕的幫助，“醫(yī)生給我看不好的”。

熟悉他的同村人不以為然，“平常他就好在村子里喊” 。他的兒子也習以為常，“沒事，他還知道干農活，不打人，不惹事”。

這兩個行為異常的男人，都被張燕寫入“工作安排”。她準備上門和家屬溝通，勸說他們送患者住院治療。

組織牛角店鎮(zhèn)65歲以上的老人體檢時，張燕發(fā)現(xiàn)，有人各項檢查都達標，卻天天來看病；有人登記信息時，問什么都不開口；還有人舉起雙手時，突然笑個不停。

“以前體檢就放過了。”張燕回憶，“但我跟精神衛(wèi)生專科的醫(yī)生入戶，學了不少知識，能發(fā)現(xiàn)異常。”

張燕提到的醫(yī)生是聊城四院的安玉勇，他每周到牛角店的衛(wèi)生院工作兩天。以往，他接診過的患者里，有家屬在屋里挖一個深坑，讓患者坑里吃住多年。也有患者被鎖在籠子里，送到醫(yī)院時已經無法站立。

他很難想象那是什么場景。直到被武建胤派到牛角店，他跟著鄉(xiāng)村醫(yī)生一起入戶隨訪，“聽說”才成了“看見”。

有位患者被母親鎖在屋里，沒有衣物，裹著黑黢黢的棉被。安玉勇多次勸說，想把患者接到衛(wèi)生院，他母親不同意，情急之下當場暈倒。

安玉勇越來越了解農村精神障礙患者的處境，由于缺乏相關知識，許多癥狀長期被忽略：被動懶散、不愛說話、不愿和他人接觸的人，常被形容為個性內向；酒精依賴導致的精神障礙，多被描述為“愛喝酒”。

“林林，打牌啦！”

下午，精神衛(wèi)生專科的走廊里經常響起住院者的呼喊聲。

他們招呼的這位牌友是精神衛(wèi)生專科的護士長張桂林。她曾是內科的護士長，被衛(wèi)生院選中去精神衛(wèi)生科時，她起初不愿意。衛(wèi)生院的領導連續(xù)20多天給她做思想工作，直到2020年10月，她才同意試試。

剛開始，她不想在病房里待，和患者保持距離。有患者脾氣大，愛罵臟話，氣得張桂林多次申請調離。

后來，她主動給這個患者買了火腿腸，兩人的關系慢慢轉好。她還在精神衛(wèi)生專科學會了下中國象棋，有時還陪著患者一起寫毛筆字。

“你寫得不如我。”一名患者得意地說。

“那你用圓珠筆寫的字可能不如我。”張桂林回復。

醫(yī)患間建立了信任和感情。患者學著醫(yī)生，叫張桂林“林林”。她通宵值班，有患者主動提出替她守夜，讓她回屋睡覺。

“現(xiàn)在讓我回內科，我也不愿意了。”張桂林說。

她照顧的一名16歲患者出院時，寫了一封感謝信：“我（去工作）給我奶奶買個老年手機，謝謝阿姨對我的開導。”

“我兒子能不能回家？”

一位80多歲的失明老婦人是精神衛(wèi)生專科的常客。

她總是拄著拐杖，帶著餅干、蘋果和親手包的水餃來，和丈夫一起探望42歲的兒子。張桂林記得，隔著鐵門，母親一邊用手摸著兒子的臉，一邊哭，兒子卻在另一側咯咯笑。

這位老婦人最常問：“我的兒子能不能回家？”

張桂林去過他們家，臥室和廁所之間系著一根繩子。兒子出院后，年邁的父親要帶著兒子去喂豬，失明的母親留在家里，需要上廁所時，順著那條繩子挪過去。

在精神衛(wèi)生專科，每個病人都有專屬的柜子，塞著家屬送來的“心意”：左上角的柜子塞得最滿，家屬每周都送來兩只燒雞；有些柜子一直是空的，因為家屬從沒來過。張桂林找機會給不常探望的家屬打電話，“天氣冷了，送棉拖來吧” 。

還有些年邁的家屬，因無力去衛(wèi)生院取藥，不得不給已出院但仍需服藥的病人減藥，或依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生送藥上門。

一對50多歲的兄弟都患有精神疾病，失去父母后，他們逐漸失去了與外界溝通的能力。同村人回憶他們，“小時候會說話”。

還有一個47歲的男人，20歲時父母離世，獨自在街上流浪了27年。入院前，他帶上1.8萬元，那是他靠撿垃圾賣廢品積攢的全部家當。

根據《東阿縣嚴重精神障礙患者救治救助與服務管理工作實施方案》，1年內，患者免費住院時間原則上不超過3個月。一些沒有親屬、沒有收入的精神障礙患者不得不先出院，獨居一段時間再回到醫(yī)院。李存峰希望，精神衛(wèi)生專科未來能對他們實施“應收盡收”。

他總是提起2013年遇到的那個瘦弱的母親。上個月，老人因肺癌去世，終年76歲。她去世后，她的兒子被送往聊城四院。

“別把瘋子治成憨子”

不久前，張桂林進村探望患者，20歲的劉平（化名）正在院子里篩豆子。看到張桂林，他突然上前，摟住護士長說：“上飯館去！”

他主動和來訪的每個人握手，不斷重復著“別走了，上飯館好不”。前不久，這個年輕人剛剛賺到人生中的第一筆收入，想請醫(yī)護人員吃飯。

那是一份采摘玉米的活兒。早上8點，劉平就進了玉米地，一直干到下午5點，太陽落山。

劉平喜歡干活兒，但他比別人慢得多。雇主最初只想給120元，最后不忍心，給了150元，但只愿意雇他干一天。

他待在家，照顧行動不便的父親，偶爾出門，騎電動車幫母親拿快遞。母親曾想給他找一份學校食堂的工作，可他能做的削土豆、切土豆的活兒都被機器干了，沒有適合他的了。

有一次，張桂林去村里，向坐在路邊的老人打聽患者家的地址，說名字，老人搖搖頭說不認識；說“某某家精神有問題的那個”，老人馬上給指了路。這是每個精神障礙患者都要共同面對的問題：出院后，如何擺脫“精神病人”的身份，找回社會屬性。

一些出院的人，在衛(wèi)生院習得了基本的社會能力，恢復得好的，成了服裝廠的工人、理發(fā)師、小販、建筑工人，重新成為家庭的勞動力；恢復得較差的，即使無法外出謀生，也漸漸學會和家人溝通。

他們迫切渴望融入社會，在衛(wèi)生院，爭搶著做一些清潔工作，并引以為傲。

一名患者曾因酗酒引起精神障礙，躺在床上十幾年，每天喝兩斤酒，醉生夢死，家里的10畝地都荒了。

在衛(wèi)生院住了兩個多月后，他回家過上了忙碌的生活：農閑時跟著鄰居去工地打工，農忙時在家種地。聽說有記者來訪，他急了：“下午你早點來，我要趕著去地里。”

他家瓦房前堆滿秸稈，他握住醫(yī)生的手，驕傲地說，“我胖了20多斤，煙也戒了， 都不尋思了”。

他把在衛(wèi)生院參加的娛樂活動帶到日常生活里，和鄰居下棋、打牌。他曾經的“不堪”如今可以被朋友隨意調侃，“還喝酒不，再喝住院去”。

安玉勇想更進一步。他曾建議，給住院的患者安排力所能及的工作，有助于他們恢復社會功能。李存峰也聯(lián)系過當地工廠，找到兩個“安全”的活兒，一是用漿糊粘花，制成殯葬花圈；二是分裝黏土玩具。他還準備幫患者跟工廠統(tǒng)一結算工錢。

但最后，李存峰還是放棄了這個項目，“怕外界不能理解這是為了治病”，怕被人懷疑剝削患者。

他小心翼翼地保護著這個運行一年多的精神衛(wèi)生專科，這個外向大膽的人，也會流露出膽怯的一面——衛(wèi)生院只是股級單位，“任何一點錯誤都是致命的”“我們是最底層的，底層得不能再底層了”。

有一次，李存峰把私家車停在醫(yī)院空地上，幾個患者在戶外活動時把車擦了一遍。護士長因此挨了院長一頓訓斥：“要是被路人錄下，傳到網上，被人說院長指揮精神病患者擦車，咱們的專科就辦不成了。”

在聊城四院，武建胤推廣 “農療”：醫(yī)院租下50畝蔬菜果園，患者每周輪流去地里摘菜、釣魚、包水餃，得到相應的報酬。他反對把病人困在病房里，只提供藥物治療，“這會把瘋子治成憨子”。

小錢辦大事

當初害怕砸了牛角店衛(wèi)生院招牌的擔心，最終沒有成為現(xiàn)實。精神衛(wèi)生專科開診以來，衛(wèi)生院總體的門診量從3萬漲到8萬人次，醫(yī)護人員的收入也漲了。

精神衛(wèi)生專科和兒科“都不營利”。但這家綜合性醫(yī)院的口腔科、外科、中醫(yī)科收入可觀。2020年，牛角店是全縣收入最高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，年收入1200萬元。李存峰驕傲地說，“我們割闌尾割得特別好”。

如今，牛角店中心衛(wèi)生院迎來越來越多的觀摩者，他們來自各地，包括基層衛(wèi)生院的醫(yī)護人員、縣級衛(wèi)生健康局的公務員，還有上級主管部門。

武建胤分析，衛(wèi)生院精神專科在早期籌備階段，趕上了國家衛(wèi)健委出臺政策，鼓勵各級醫(yī)院合作；東阿縣衛(wèi)生健康局、醫(yī)療保障局支持精神衛(wèi)生專科，大開“綠燈”； 牛角店中心衛(wèi)生院曾是二級醫(yī)院，相比其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，占地面積大，有更多發(fā)展空間。所以，它辦成了。

“還有，李存峰真正關心著精神障礙患者，也有能力做事。”武建胤補充，基層醫(yī)護人員隊伍中，關心精神衛(wèi)生領域的不多。

2020年年底，聊城四院和另一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以同樣的模式合作，但由于該衛(wèi)生院排查病人的能力不夠，入院人數始終達不到預期。武建胤說，未來，他會優(yōu)先和離縣城較遠、偏僻的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作，再考察院長是否熱愛并重視精神衛(wèi)生專業(yè)。醫(yī)護人員接受基層單位的外派工作，有助于考核和晉升。

東阿縣衛(wèi)健局黨組書記侯阿民表示，之所以給牛角店中心衛(wèi)生院“開綠燈”，是因為鎮(zhèn)子人口多，方圓20公里內能服務的人多。建成精神衛(wèi)生專科后，能吸引濟南、德州的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者來看病。

東阿縣醫(yī)療保障局局長劉汝明說，全縣每年有4億元用于醫(yī)保支出，花在那間精神衛(wèi)生專科的只有300多萬元，卻為精神障礙患者解決90%的費用，“小錢辦大事”。

比起二級醫(yī)院，他更愿意把資金用在基層醫(yī)院，讓更多村民就近看病，也節(jié)省費用。可是，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院吸引不了病人，一年給200萬元醫(yī)保資金都花不了，“發(fā)展得好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不多”。

眼下，普通病房的陪護家屬，也常來向安玉勇咨詢。有人要解決失眠問題，有人來幫親戚打聽，最后把親戚送來住院。

最近，一個出院半年的患者，又“如愿以償”地回到衛(wèi)生院。他出院后，曾借女兒的手機給張桂林打電話：“我在家沒事，特別想你們，就愿意在你們那里住。”

這次回到衛(wèi)生院，他作出再也不回家的架勢：“我就在這過年了！”

當他走進活動室時，一個曾和他待了一年多的病友沖上來，兩人抱在一起，他喊：“哎喲，我可想你了！”

“老焦，你可來了！”相隔半年，病友沒有忘記他。（魏晞）