圖為工作中的商洪才。
受訪者供圖
隨著生物醫(yī)學(xué)模式向人文醫(yī)學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不僅要對(duì)患者的病痛做出回應(yīng)，也應(yīng)對(duì)其心理給予足夠的關(guān)注。敘事醫(yī)學(xué)的理念在中國(guó)不少醫(yī)院已經(jīng)推行多年，體現(xiàn)之一就是傾聽患者心聲，撰寫敘事醫(yī)學(xué)病歷，又稱“平行病歷”——用非技術(shù)性語(yǔ)言敘寫患者的故事和體驗(yàn)。
顯而易見，這樣的做法能夠加深醫(yī)患之間的互信。那么，敘事醫(yī)學(xué)能否在中國(guó)實(shí)現(xiàn)持久發(fā)展呢？它到底能改變什么呢？本報(bào)記者就此采訪了北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)商洪才，請(qǐng)他來(lái)答疑釋惑。
再現(xiàn)疾病故事，反思醫(yī)療行為
記者：敘事醫(yī)學(xué)這個(gè)概念是西方學(xué)者提出的，您可否具體闡釋一下其內(nèi)涵？它的本質(zhì)是什么？中醫(yī)是否有相應(yīng)的理念可以與之承接？或者說(shuō)中國(guó)接受這個(gè)概念有無(wú)傳統(tǒng)作為基礎(chǔ)？
商洪才：敘事醫(yī)學(xué)最早由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)教授麗塔·卡倫提出來(lái)，是通過(guò)醫(yī)生對(duì)患者疾病故事的關(guān)注，反思和再現(xiàn)所看到的及聽到的，與患者及其家屬產(chǎn)生信任與共情。
敘事醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)有諸多相似之處。中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)是天人合一整體觀和辨證論治的結(jié)合。中醫(yī)學(xué)從整體看待疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切多個(gè)環(huán)節(jié)采集豐富的診療信息，包括涉及“無(wú)形敘事”與“有形敘事”的目光、身體、語(yǔ)言等全方位的交流，以充分了解患者的情志及社會(huì)環(huán)境因素來(lái)指導(dǎo)中醫(yī)個(gè)體化的臨床診療實(shí)踐。敘事醫(yī)學(xué)是通過(guò)了解患者的生物、心理及社會(huì)因素來(lái)了解患者患病及診療過(guò)程，是以患者為中心的，并且強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的共情。
敘事醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要實(shí)踐是平行病歷——醫(yī)生使用非技術(shù)性語(yǔ)言記錄患者的發(fā)病經(jīng)歷及診療過(guò)程，這種形式強(qiáng)調(diào)患者個(gè)體的獨(dú)特性以及醫(yī)生在這個(gè)過(guò)程中的共情與反思。
傳統(tǒng)中醫(yī)的醫(yī)案醫(yī)話也是醫(yī)者記錄的對(duì)自身診療思維的反思和提升的過(guò)程，一般包括醫(yī)生對(duì)疾病診療的全過(guò)程、療效分析、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，以及對(duì)患者生平經(jīng)歷、社會(huì)環(huán)境、人際關(guān)系及情感狀態(tài)的記錄和描述。
因此，敘事醫(yī)學(xué)雖然是由西方學(xué)者提出來(lái)的概念，但在中醫(yī)學(xué)的漫長(zhǎng)發(fā)展過(guò)程中，二者無(wú)論是從形式上還是理念上，都有異曲同工之妙。對(duì)于中醫(yī)學(xué)者來(lái)說(shuō)，在其診療實(shí)踐過(guò)程中，也在不同程度上踐行著敘事醫(yī)學(xué)的理念。
敘事醫(yī)學(xué)涉及診斷、治療的整個(gè)環(huán)節(jié)
記者：敘事醫(yī)學(xué)是否單純就是指對(duì)患者在精神上給予撫慰？它與診療技術(shù)、藥物施用等有什么關(guān)系？
商洪才：敘事醫(yī)學(xué)不只是對(duì)患者在精神上給予撫慰，而是涉及診療的整個(gè)環(huán)節(jié)。在診斷、治療的過(guò)程中，需要醫(yī)生與患者密切合作，以解決患者面臨的敘事困境。對(duì)此，敘事醫(yī)學(xué)學(xué)者提出了六大原則——獲取、提問(wèn)、訪問(wèn)、評(píng)估、應(yīng)用、協(xié)助。
獲取，即醫(yī)生需要獲取足夠的信息了解患者的擔(dān)憂。而患者希望得到答案的問(wèn)題就在他們的故事里。因此，在診斷的過(guò)程中，醫(yī)生可以在診療中增加合理的問(wèn)題，以明確診斷，但是不應(yīng)該忽視或貶低患者的敘事困境。而在制定治療方案時(shí)，醫(yī)生需要追蹤敘事線索，讓患者定義他們?cè)敢饪紤]的治療方法。要理解患者關(guān)注的敘事基礎(chǔ)，讓患者把故事講到該講的地方。
提問(wèn)，即根據(jù)患者的擔(dān)憂，醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行敘事性和臨床性的思考，以提出適當(dāng)?shù)膯?wèn)題。醫(yī)生需要與患者合作，將患者的困境重新描述為臨床問(wèn)題。但是需要注意的是，醫(yī)生往往關(guān)注的是以疾病為導(dǎo)向的替代指標(biāo)，如糖尿病治療中糖化血紅蛋白往往用于評(píng)價(jià)糖尿病的治療效果。但對(duì)患者而言，他們關(guān)心的結(jié)局指標(biāo)可能是病死率或生活質(zhì)量，患者關(guān)注糖化血紅蛋白，也往往是醫(yī)生告訴他們這個(gè)指標(biāo)的重要性。因此，醫(yī)生提問(wèn)時(shí)應(yīng)關(guān)注患者最關(guān)心的問(wèn)題，最終，通過(guò)診斷性問(wèn)題及治療性問(wèn)題的格式化，進(jìn)一步尋找證據(jù)以進(jìn)行明確診斷或給患者提供合適的治療。
訪問(wèn)，即醫(yī)生通過(guò)文獻(xiàn)檢索獲取與問(wèn)題相關(guān)的信息。獲取信息雖然是一個(gè)獲取證據(jù)的過(guò)程，但是也有敘事方面的內(nèi)容，如醫(yī)生通過(guò)傾聽患者的故事進(jìn)入患者生活體驗(yàn)的世界；醫(yī)生向患者解釋相關(guān)的臨床問(wèn)題，患者進(jìn)入醫(yī)生信息來(lái)源的世界，從而形成醫(yī)患共同構(gòu)建的敘事。
評(píng)估，即評(píng)估信息的質(zhì)量。醫(yī)生需要通過(guò)相關(guān)的評(píng)估工具，對(duì)診斷性及治療性問(wèn)題的信息來(lái)源進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，以助共同建構(gòu)的敘事。在評(píng)估信息質(zhì)量時(shí)，也同樣存在敘事方面行為。當(dāng)醫(yī)生描述醫(yī)學(xué)知識(shí)時(shí)，好像他們對(duì)“正確治療”的把握遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)研究文獻(xiàn)所支持的。這種情況下患者往往會(huì)接受醫(yī)生的說(shuō)法。或者，患者在診療后尋求不同專家的意見。而探求是什么證據(jù)導(dǎo)致不同專家提出的不同建議，不僅可以使專家保持權(quán)威，也讓病人決定專家的建議是否適用于他們的生活。另外，醫(yī)生也需要考慮，他們是否相信證據(jù)的結(jié)論？如果他們不相信，為什么要讓患者相信？當(dāng)我們研究證據(jù)時(shí)就會(huì)意識(shí)到，研究者也會(huì)編故事。科學(xué)在產(chǎn)生證據(jù)的過(guò)程中有相當(dāng)多的主觀性，因此，在醫(yī)療實(shí)踐中，不應(yīng)當(dāng)賦予科學(xué)過(guò)高的地位，而低估患者的故事。
應(yīng)用，即將信息應(yīng)用于臨床。在診斷方面應(yīng)注意，診斷是由醫(yī)生決定的，而不是檢查決定的，因此需要考慮檢查措施的敏感性和特異性。此外，檢查結(jié)果是陽(yáng)性的不一定患病，檢查結(jié)果是陰性的不一定沒(méi)患病。在治療方面，不同研究報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)不同，有些是患者報(bào)告的結(jié)局，而更多的是疾病導(dǎo)向的結(jié)局，需要從中選擇與疾病最相關(guān)、患者最關(guān)心的結(jié)局指標(biāo)。將信息應(yīng)用于臨床也同樣有敘事方面的內(nèi)涵，因?yàn)榛谧C據(jù)作出臨床決策，會(huì)直接影響患者下一步的行動(dòng)。在敘事術(shù)語(yǔ)中，這是轉(zhuǎn)折的時(shí)刻。將這些證據(jù)應(yīng)用于臨床問(wèn)題是一種伏筆，醫(yī)患共同建構(gòu)的敘事由此出現(xiàn)。
協(xié)助，即協(xié)助患者進(jìn)行決策。這是一個(gè)敘事和證據(jù)整合的過(guò)程。在診斷過(guò)程中，醫(yī)生將證據(jù)引入以關(guān)心為中心的護(hù)理，在敘事語(yǔ)境中嵌入數(shù)據(jù)，可使患者更容易理解證據(jù)是如何與他們的故事相關(guān)的。這將從患者的角度產(chǎn)生問(wèn)題，并幫助醫(yī)生理解如何以一種對(duì)病人有意義的方式呈現(xiàn)信息。在治療決策中，醫(yī)生將風(fēng)險(xiǎn)信息傳遞給患者，向患者解釋不確定性，通過(guò)使用身體語(yǔ)言、風(fēng)險(xiǎn)敘事、討論治療方案的不確定性，使不確定性個(gè)人化。證據(jù)因此在敘事框架中得以位置化和語(yǔ)境化。
減少潛在的醫(yī)療資源和研究經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)
記者：可否介紹一下敘事醫(yī)學(xué)在中國(guó)目前的推廣傳播情況？具體到東直門醫(yī)院，是如何將其融入在醫(yī)院日常運(yùn)作之中的？
商洪才：敘事醫(yī)學(xué)目前在國(guó)內(nèi)越來(lái)越受到重視。國(guó)內(nèi)一些有條件的醫(yī)院開展的舒緩醫(yī)學(xué)中心是實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的一種很好的方式，但是受很多條件的限制，如多學(xué)科交叉人才的短缺、政策及效益等方面因素影響，發(fā)展相對(duì)緩慢。近幾年，一些醫(yī)學(xué)團(tuán)體相繼成立敘事醫(yī)學(xué)分會(huì)，這將會(huì)在更廣的范圍內(nèi)推廣應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)。
2017年6月29日，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院即召開了“敘事醫(yī)學(xué)與中醫(yī)平行病歷構(gòu)建研討會(huì)”，中醫(yī)敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐就此拉開帷幕。此外，我們團(tuán)隊(duì)也將敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)結(jié)合起來(lái)應(yīng)用到臨床研究的諸多環(huán)節(jié)，如醫(yī)患共建平行病歷、醫(yī)患共建臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)、醫(yī)患共同決策模式構(gòu)建、臨床研究核心結(jié)局指標(biāo)集構(gòu)建等，為敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用提供了一些范例。
記者：您認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)的最大價(jià)值何在？應(yīng)該如何進(jìn)一步推廣？需要注意避免什么樣的誤區(qū)？
商洪才：敘事醫(yī)學(xué)的最大價(jià)值在于減少潛在的醫(yī)療資源和研究經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)。在臨床實(shí)踐中應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)，不僅能幫助患者選擇最佳的治療方案，對(duì)于一些經(jīng)歷敘事困境的患者，可能僅僅通過(guò)敘事便能解決其問(wèn)題，從而節(jié)省一些醫(yī)療資源。在臨床研究中應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)，開展以患者為中心的研究，能在最大程度上確保研究結(jié)果是患者所關(guān)心的結(jié)果，而不是醫(yī)生認(rèn)為對(duì)患者有益但可能會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)的結(jié)果。
目前在國(guó)內(nèi)要大力開展敘事醫(yī)學(xué)研究及實(shí)踐。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心于2022年8月份發(fā)布了3個(gè)以患者為中心的臨床試驗(yàn)相關(guān)指導(dǎo)原則，向公眾征求意見，這是對(duì)敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用的支持。然而，實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)勢(shì)必會(huì)增加醫(yī)護(hù)的負(fù)擔(dān)，因此需要減少醫(yī)護(hù)人員非醫(yī)療性工作，并給予一定的激勵(lì)措施。
在應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)的過(guò)程中，實(shí)踐者需要注意，敘事醫(yī)學(xué)不只是寫平行病歷，也不只是鼓勵(lì)和安慰患者、改善醫(yī)患關(guān)系，而是應(yīng)該貫穿診療的始終，以患者能接受的方式，解決患者最關(guān)心的問(wèn)題。
