為全面完成和推進(jìn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作任務(wù)，6月2日，人力資源和社會(huì)保障部（下稱“人社部”）召開百日攻堅(jiān)視頻會(huì)，要求爭(zhēng)取在今年9月前確保國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)全面啟動(dòng)、聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，確保在線備案人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用全部實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。
醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算有望在9月實(shí)現(xiàn)，監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
異地就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算，不再遙不可及。
為全面完成和推進(jìn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作任務(wù)，6月2日，人力資源和社會(huì)保障部（下稱“人社部”）召開百日攻堅(jiān)視頻會(huì)，要求爭(zhēng)取在今年9月前確保國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)全面啟動(dòng)、聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，確保在線備案人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用全部實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。
就在同一天上午，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委（下稱“國(guó)家衛(wèi)計(jì)委”）副主任馬曉偉到中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所調(diào)研新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)相關(guān)工作表示，根據(jù)國(guó)務(wù)院要求，異地就醫(yī)結(jié)算工作仍需加快進(jìn)度，以9月底為限，盡早實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地結(jié)報(bào)。
異地結(jié)算全國(guó)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的搭建，從技術(shù)上解決了異地就醫(yī)報(bào)銷難的問題，但也對(duì)當(dāng)前分級(jí)診療、醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管以及醫(yī)保基金等提出了新的挑戰(zhàn)。
“這個(gè)工程很復(fù)雜，無(wú)論是人社部建設(shè)的聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)還是衛(wèi)計(jì)委的平臺(tái)，都會(huì)產(chǎn)生共同的問題：就醫(yī)有序還是無(wú)序的問題，費(fèi)用的監(jiān)管和控制問題。”中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、人社部社保中心原副主任吳光對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示。
全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)將提前完成
異地就醫(yī)指的是醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)地與參保地不同的情況，即參保人在參保統(tǒng)籌地域之外的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)具體表現(xiàn)形式有異地安置、異地長(zhǎng)期居住、異地工作、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、臨時(shí)異地急診等情況。
對(duì)于異地就醫(yī)的患者來(lái)講，看完病交完錢，然后帶著發(fā)票、病歷，再到自己醫(yī)保所在地報(bào)銷，走完流程還需要等待好幾個(gè)月。但這種狀況將在2017年全面改變。
“由于是異地就醫(yī)，醫(yī)保地的經(jīng)辦單位無(wú)法從醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)獲取醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目，需要人工輸入到系統(tǒng)進(jìn)行核算，這個(gè)是需要時(shí)間的。一般能在走完流程的3~6個(gè)月拿到報(bào)銷的費(fèi)用。”一位地方醫(yī)保經(jīng)辦單位的工作人員表示。
正是因?yàn)檫@些難題，異地醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷的呼聲一直存在。
為全面完成和推進(jìn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作任務(wù)，6月2日，人力資源和社會(huì)保障部（下稱“人社部”）召開百日攻堅(jiān)視頻會(huì)，要求爭(zhēng)取在今年9月前確保國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)全面啟動(dòng)、聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，確保在線備案人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用全部實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。
2016年兩會(huì)期間，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)表示，政府下決心推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，要在2016年基本解決省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取用2年時(shí)間，使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問題不再成為群眾的痛點(diǎn)。
今年兩會(huì)上，李克強(qiáng)再次提出，今年實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人社部等與醫(yī)保管理有關(guān)部門也表示將提前完成全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)。
“目前已經(jīng)有一部分跨省就醫(yī)患者享受到出院即時(shí)結(jié)算報(bào)銷的便利。衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)的新農(nóng)合平臺(tái)建設(shè)，第一批將聯(lián)網(wǎng)290家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原本是今年年底完成，現(xiàn)在提前到9月底，截至6月2日，國(guó)家新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)共已聯(lián)通173家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋10個(gè)省份。”中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所負(fù)責(zé)新農(nóng)合全國(guó)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)建設(shè)的專家表示。
異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦單位的信息無(wú)法互聯(lián)互通，是困擾異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷的重要環(huán)節(jié)，要解決這個(gè)問題，就需要搭建一個(gè)國(guó)家級(jí)別的平臺(tái)。
2月23日，衛(wèi)計(jì)委在前期舉辦8省份互認(rèn)的簽約的基礎(chǔ)上，在北京舉辦了跨省份就醫(yī)結(jié)報(bào)簽約儀式，將異地就醫(yī)范圍擴(kuò)大到31個(gè)省（區(qū)、市）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
“就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為乙方，衛(wèi)計(jì)委異地就醫(yī)結(jié)算管理中心作為丙方，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司作為丁方共同簽署協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付報(bào)銷款后直接向國(guó)家衛(wèi)計(jì)委異地結(jié)算管理中心申請(qǐng)回款，管理中心清分后由中國(guó)人壽先行向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付其墊付資金，再由中國(guó)人壽與患者參合省份進(jìn)行清算。簽約省份內(nèi)的患者經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診至協(xié)議中的定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可逐步享受出院窗口直接結(jié)報(bào)服務(wù)。”上述專家表示。
人社部所負(fù)責(zé)的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的平臺(tái)建設(shè)也在加速推進(jìn)。在4月25日人社部新聞發(fā)布會(huì)上，人社部政策研究司副司長(zhǎng)、新聞發(fā)言人盧愛紅表示，“截至3月底，已有27個(gè)省份正式接入國(guó)家平臺(tái)，114個(gè)地區(qū)（含省本級(jí)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）已入網(wǎng)。截至3月底，社會(huì)保障卡持卡人數(shù)達(dá)到9.89億人。”
“人社部的結(jié)算方式是醫(yī)院先墊資，然后與患者醫(yī)保所在地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。”上述專家表示。
事實(shí)上，全國(guó)聯(lián)網(wǎng)不僅能解決住院費(fèi)用即時(shí)報(bào)銷的問題，還能遏制醫(yī)療假發(fā)票和假病歷的現(xiàn)象。
“過(guò)去在醫(yī)院的門口，有很多賣醫(yī)療費(fèi)用假發(fā)票和造假病例的，這些造假之所以存在，是因?yàn)閰⒈５氐慕?jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能每個(gè)醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)都要跑到異地來(lái)核實(shí)，這個(gè)難度太大。聯(lián)網(wǎng)后，這些造假會(huì)受到遏制。”一位中國(guó)人壽保險(xiǎn)的負(fù)責(zé)人表示。
聯(lián)網(wǎng)后的挑戰(zhàn)
通過(guò)技術(shù)能夠解決的異地醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)很快將全部交付使用，但是在使用之后，監(jiān)管這個(gè)運(yùn)行鏈條，仍存在很多挑戰(zhàn)。
“從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，我們?nèi)悦媾R諸多后續(xù)挑戰(zhàn)。因?yàn)槿珖?guó)聯(lián)網(wǎng)這一思路固然能解決一部分人群的醫(yī)保即時(shí)結(jié)算問題，從技術(shù)層面解決了便利性，但未能從源頭上減少異地就醫(yī)現(xiàn)象。” 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)保制度研究室主任顧雪非對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示。
他表示，隨著異地就醫(yī)系統(tǒng)的逐步順暢，異地就醫(yī)不再僅僅是簡(jiǎn)單的費(fèi)用結(jié)算問題，而是需要考慮順暢的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)和有序的就醫(yī)秩序之間的結(jié)合，同時(shí)需要強(qiáng)調(diào)對(duì)異地就醫(yī)診療行為和就醫(yī)行為的協(xié)調(diào)監(jiān)管，防止異地就醫(yī)患者肆意地全國(guó)漫游和隨之而來(lái)的就醫(yī)過(guò)度集中問題及基金支付快速上升問題。
對(duì)于這樣的擔(dān)憂，吳光也認(rèn)同：“從技術(shù)上解決的這個(gè)平臺(tái)，理論上擴(kuò)大了老百姓就醫(yī)的范圍，過(guò)去新農(nóng)合控制的很嚴(yán)，患者多數(shù)在基層。現(xiàn)在醫(yī)保結(jié)算已經(jīng)沒有障礙，老百姓都希望去更好的醫(yī)院就醫(yī)。而大醫(yī)院就醫(yī)看病支出增多，對(duì)醫(yī)保基金也是一個(gè)挑戰(zhàn)。現(xiàn)在最關(guān)鍵的是就醫(yī)秩序管理如何做？醫(yī)療行為監(jiān)管誰(shuí)來(lái)管？擴(kuò)大的就醫(yī)量，以及新產(chǎn)生的工作量誰(shuí)該來(lái)承擔(dān)？現(xiàn)在是由就醫(yī)地來(lái)監(jiān)管醫(yī)療行為，但是就醫(yī)地醫(yī)保部門拿著本市、本省的工資，是沒有動(dòng)力做這些新增的工作量的。”
目前異地就醫(yī)的具體情況雖多，但究其原因主要有兩大類型：一類的原因是異地參保，另一類的原因是異地醫(yī)療。前一類參保人離開了參保地長(zhǎng)期在居住地就醫(yī)，這種情況包括異地安置人員、退休后隨子女異地居住的老年人、選擇到更宜居地區(qū)居住的人群、長(zhǎng)期在城市工作生活但在原籍參加醫(yī)保（新農(nóng)合）的流動(dòng)人口（進(jìn)城務(wù)工人員及其家屬）。
“其實(shí)這類人群在居住地的日常就醫(yī)行為，并未真正到‘異地’就醫(yī)，但被列入了醫(yī)保‘異地’就醫(yī)的行列，反映的現(xiàn)實(shí)是我國(guó)醫(yī)保按戶籍參保和管理的原則不能很好適應(yīng)人口流動(dòng)的形勢(shì)，即‘難以適應(yīng)流動(dòng)性’。此類異地就醫(yī)問題，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看應(yīng)該用居住地（常住地）參保的辦法來(lái)解決。”顧雪非表示。
目前異地就醫(yī)能報(bào)銷的范圍仍局限在住院費(fèi)用，所以門診費(fèi)用對(duì)于這類長(zhǎng)期居住異地的人來(lái)說(shuō)仍然是一筆很重的負(fù)擔(dān)。
而針對(duì)離開參保地尋求更高醫(yī)療水平診治的這類人，顧雪非認(rèn)為，“轉(zhuǎn)外就醫(yī)和臨時(shí)異地醫(yī)療通過(guò)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)能夠解決百姓訴求，但需要與分級(jí)診療制度結(jié)合起來(lái)實(shí)施，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保轉(zhuǎn)診機(jī)制，以防止無(wú)序就醫(yī)對(duì)醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兩方面影響。”
其實(shí)無(wú)論哪類異地就醫(yī)，共同面臨的挑戰(zhàn)都是如何確保籌資和供給體系的可持續(xù)性以及公平性問題。
“因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)的流向，通常是從欠發(fā)達(dá)地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)，從醫(yī)保繳費(fèi)低的地區(qū)向醫(yī)療費(fèi)用高的地區(qū)流動(dòng)；一方面要方便患者，盡可能提高保障待遇，另一方面要考慮基金超支風(fēng)險(xiǎn)，以及就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力，防止因此導(dǎo)致醫(yī)療資源配置更加不均衡。”顧雪非表示。
