經國務院常務會審議通過的《關于優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務的意見》的印發(fā)，解決了在醫(yī)保服務方面，群眾“急、難、愁、盼”的問題，打通了醫(yī)保報銷的堵點。
醫(yī)保基金被稱為人民群眾的“保命錢”。在醫(yī)保服務方面，存在一些群眾“急、難、愁、盼”的問題，比如報銷時要提供的材料一大堆，不僅要求人，過程還拖拉，跨地區(qū)醫(yī)保報銷難等。
為了解決這些問題，打通醫(yī)保報銷的堵點，經國務院常務會審議通過的《關于優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務的意見》（以下簡稱《意見》）近日正式印發(fā)，國新辦召開發(fā)布會對此做了進一步解讀。
堵點一：醫(yī)保辦理材料表述模糊不清晰
之前，醫(yī)保辦理材料中存在著“其他材料”“有關材料”等表述，這些模糊表述成了老百姓辦事的堵點。
哪些材料確實需要，哪些材料不需要，各地辦事機構解讀不同，辦理起來有差別，甚至一些法規(guī)要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料也被人為的硬塞上去。
“我們取消了‘其他材料’‘有關材料’這樣的模糊表述，逐一列明了辦理材料。”國家醫(yī)療保障局（以下簡稱國家醫(yī)保局）醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責人蔣成嘉說，國家醫(yī)保局印發(fā)《全國醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單》，實行“清單管理”，各服務事項的辦理材料均不超過4項。
據介紹，“清單管理”是底線，各地可酌情“做減法”，但不能“做加法”。今年年底前，清單制度將在各級醫(yī)保部門全面推行，基本實現(xiàn)醫(yī)保經辦服務在全國范圍內的無差別辦理。
堵點二：基本醫(yī)保和商業(yè)保險不能一起報
之前，由于基本醫(yī)保與商業(yè)健康險的信息系統(tǒng)沒有打通，如果商業(yè)險的參保人要報銷，需要拿著相關材料到商業(yè)保險機構去結算。
此次，《意見》中提出費用“一單式”結算。基于信息化建設和醫(yī)保信息系統(tǒng)的完善，基本醫(yī)保和商業(yè)險的系統(tǒng)具備了打通的條件。參保人不需要在基本醫(yī)保和大病、救助結算之后再跑一次腿進行商業(yè)保險的結算。
“我們鼓勵醫(yī)保經辦機構將基本醫(yī)保、大病、救助和商業(yè)健康險在一張報銷單上能夠一次性結算，進行‘一單式’辦理，最大限度地方便老百姓。”國家醫(yī)療保障局副局長李滔說，為了讓老百姓少跑路，《意見》推行“一窗”“一站”“一單”“一次辦”等辦理模式。
堵點三：跨省就醫(yī)門診費用直接結算難
之前，跨省就醫(yī)患者的住院治療費用已經實現(xiàn)了跨省的直接結算，但門診費用跨省直接結算比較難。比如外地患者到北京的門診看病，即便在他的家鄉(xiāng)有醫(yī)保，也只能選擇全自付的方式進行診療，這使得一些“北漂”的老人怕看病、不看病，造成了很大的健康隱患。
為了解決這一問題，今年4月，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》，分兩步分類推進門診費用跨省直接結算工作。
蔣成嘉介紹，第一步，到今年年底前，將基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病，要求每個省份至少有一個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)相關治療費用跨省直接結算。第二步，2022年底前，每個縣至少有1家定點醫(yī)療機構能夠提供包括門診費用在內的醫(yī)療費用跨省直接結算服務。
截至目前，315個統(tǒng)籌地區(qū)開通了普通門診費用跨省直接結算，覆蓋了全國70%的統(tǒng)籌地區(qū)。但由于以往各地醫(yī)保和醫(yī)院信息系統(tǒng)建設標準不統(tǒng)一，需要逐一改造接口，參保人如果沒有進行備案、中斷繳費、社保卡沒有激活或所在市縣和醫(yī)藥機構沒有開通門診直接結算，都會導致結算失敗，更進一步的醫(yī)保信息化、標準化建設正在全力推進中。
